عوارض کلیوی ناشی از مصرف لیتیوم

دهه شصت میلادی نمک های لیتیوم برای انواع مختلف مشکلات پزشکی، و از جمله روانپزشکی، مانند نقرس، آگرانولوسیتوز و اختلال های دوقطبی و افسردگی، به صورت گسترده به کار رفته است. مصرف لیتیوم با عوارض جانبی متعددی، مانند مشکلات تیروئیدی، اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری، واکنش های حساسیتی و عوارض گوارشی، همراه است. با توجه به اینکه نسبت زیادی از بیماران مصرف کننده لیتیوم به عارضه پرادراری1 ناشی از مصرف آن دچار می شوند، در این مقاله سعی شد تا پس از بررسی علل و روند ایجاد این عارضه، درمان های موجود به صورت خلاصه بیان شوند.از زمان شناخت و کاربرد لیتیوم برای درمان اختلال های روان شناختی، پژوهش های مختلفی در مورد عوارض جانبی آن انجام شده است. برخی از مهم ترین این عوارض عبارتند از واکنش های پوستی، مشکلات تیروئیدی و اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری. 40-15 درصد کل بیمارانی که تحت درمان با لیتیوم هستند، دچار پُرادراری و 12 درصد به دیابت بی مزه نفروژنیک2 مبتلا می شوند (1). پژوهش ها نشان دهنده افزایش میزان خطر بروز اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری با مصرف هم زمان لیتیوم و داروهای مورد استفاده در درمان اختلال های روانپزشکی هستند. برای مثال، مواردی از بروز پرادراری در صورت مصرف هم زمان لیتیوم با داروهای ضد افسردگی، به ویژه بازدارنده های اختصاصی بازجذب سروتونین3 (ssriها) (2، 3) و همچنین با داروهای ضد روان پریشی آتیپیک4، مانند ریسپریدون، گزارش شده است (4). لیتیوم کاتیون تک ظرفیتی از گروه یک جدول تناوبی عناصر است که ارتباط نزدیکی با سدیم و پتاسیم دارد. لیتیوم می تواند در بسیاری ازکانال های سدیمی، جایگزین سدیم شود که از مهم ترین آنها می توان به کانال های تبادل کننده سدیم- هیدروژن نوع iii5 (nhe3) در توبول های پروکسیمال کلیه، پمپ تبادل کننده کلراید سدیم- پتاسیم نوع ii 6 (nkcc2) در بخش صعودی قوس هنله7 و کانال سدیم مخاطی8 (enc) در توبول جمع کننده مرکزی کلیه اشاره کرد.نمک های لیتیوم ممکن است به صورت حاد یا مزمن سبب افزایش دفع ادراری سدیم شوند. مهم ترین بخش اختلال به دلیل تداخل در عملکرد آلدوسترون9، یعنی افزایش بیان ژن enac در غشای آپیکال10 کلیه، ایجاد می شود. لیتیوم با مهار این اثر سبب دفع زیاد سدیم می شود (8-5).شایع ترین مشکل کلیوی در مصرف مزمن لیتیوم دیابت بی مزه نفروژنیک است. لیتیوم با اثر هورمون ضد ادراری11 (adh)، از طریق مهار آدنیلات سیکلاز12، مقابله می کند و در طولانی مدت سبب کاهش تولید کانال آکواپورین ii13 (aqp2)، از طریق مهار ژن تولیدکننده آن، می شود (11-9). بررسی های محدودی دیابت بی مزه ناشی از لیتیوم را دیابت بی مزه مرکزی14 دانسته اند که این امر تأثیر نداشتن adh برون زاد15 را در برخی موارد پرادراری ناشی از لیتیوم توجیه می کند (3-1).نقش لیتیوم در ایجاد نارسایی حاد کلیوی به طور عمده به دلیل کم آبی (دهیدراتاسیون) شدید و کاهش حجم ناشی از دیورز زیاد (به دلیل سطح بالای لیتیوم) و همچنین، ایجاد مشکلات روانی توسط این دارو است که پیرو آن کاهش مصرف آب رخ می دهد. افزون بر این، نشانگان نورولپتیک بدخیم ناشی از لیتیوم ممکن است عامل دیگر ایجاد کم آبی و نارسایی حاد کلیوی باشد (12).پس از قطع مصرف دارو به دنبال بروز اختلال در قابلیت تغلیظ ادراری ناشی از مصرف لیتیوم، به طور معمول چند هفته تا چند ماه طول می کشد تا این شرایط به حالت قبل برگردد. میان مدت مصرف و دوز تام مصرفی لیتیوم با اختلال در تنظیم اسمولالیته ادراری ناشی از آن ارتباط خطی وجود دارد (1).سمیّت کلیوی مزمن لیتیوم به طور معمول به صورت پرادراری و بیماری مزمن کلیوی بروز می کند. در صورتی که بیمار روی درمان نگهدارنده لیتیوم باشد، با کاهش دوز لیتیوم و یا مصرف یک باره تمام دوز روزانه دارو در هنگام شب (تا بیشینه مقدار 1200 میلی گرم) می توان عارضه پرادراری را کاهش داد (13). در صورت کارایی نداشتن این راهکار، استفاده از 10-5 میلی گرم آمیلوراید1 در روز، همراه با لیتیوم، راهکار بعدی است. آمیلوراید سبب کاهش ورود لیتیوم به سلول های مخاطی توبول جمع کننده ادراری می شود و تأثیر لیتیوم بر گیرنده enac را کاهش می دهد. آمیلوراید تأثیر چندانی بر افزایش سطح لیتیوم ندارد، زیرا پرادراری خفیفی ایجاد می کند و سامانه های جبرانی برای بازجذب آب و نمک، و پیرو آن افزایش بازجذب لیتیوم، را کمتر تحریک می کند. آمیلوراید سبب افزایش سطح پتاسیم هم می شود. با توجه به این که هیپوکالمی خود یک عامل اختلال در تنظیم غلظت ادراری است، ممکن است آمیلوراید با این سازوکار هم مؤثر واقع شود (14).  گفتنی است در خط مشی درمانی انجمن روانپزشکی آمریکا2 که در سال 2002 منتشر شد، دوز درمانی آمیلوراید 10-5 میلی گرم، دو بار در روز، عنوان شده است (13). نویسندگان مقاله حاضر، دوز مصرفی آمیلوراید را در بیماران ایرانی با احتیاط بیشتر و مطابق پیشنهاد مقاله بدفورد3 و همکاران (14)، به میزان 10-5 میلی گرم در روز توصیه می کنند. راهکار درمانی دیگر استفاده از مُدرهای تیازیدی4 و داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی5 (nsaids) ، مانند ایندومتاسین، است. این دو دارو با افزایش بازجذب آب و سدیم، سبب بهبود مشکل بیمار می شوند. دوز مصرفی هیدروکلروتیازید6 25-5/12 میلی گرم در روز است. تیازیدها با کاهش حجم مؤثر شریانی و داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی  با کاهش میزان تصفیه گلومرولی7 (gfr) سبب افزایش فعالیت سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترن8 (raas) و بازجذب آب و سدیم می شوند. کاهش حجم ناشی از مصرف مُدرها ممکن است خطر مسمومیت با لیتیوم را افزایش دهد، زیرا احتمال بازجذب آن را در توبول های پروکسیمال افزایش می دهد. در صورت استفاده از هیدروکلروتیازید باید دوز مصرفی لیتیوم 50 درصد کاهش یابد تا از سمیّت احتمالی جلوگیری شود. باید در نظر داشت که تأثیر مُدرها تأخیری است و در شرایط حاد کمتر مفید هستند (17-15). گفتنی است در خط مشی درمانی انجمن روانپزشکی آمریکا دوز هیدروکلروتیازید 50 میلی گرم در روز بیان شده است (13). مشابه آمیلوراید، دوز مصرفی هیدروکلروتیازید در بیماران ایرانی توسط نویسندگان مقاله حاضر با احتیاط بیشتر و بر اساس مقاله کیم9 و همکاران (17) روزانه 25-5/12 میلی گرم توصیه می شود. در بیمارانی که دچار دیابت بی مزه مرکزی نیستند، می توان از دسموپرسین10 داخل بینی11، به مقدار 40-10 میکروگرم در روز (در یک تا سه وعده)، و یا از شکل خوراکی آن، به مقدار 2/1-1/0 میکروگرم روزانه (در یک تا سه وعده)، استفاده کرد (18).درمان های رایج برای رفع پرادراری ناشی از لیتیوم به صورت قدم به قدم عبارت است از: 1- استفاده از لیتیوم به صورت یک بار در روز (به طور معمول تا بیشینه مقدار 1200 میلی گرم لیتیوم در شب) و در صورت امکان کاهش دوز آن؛ 2- در صورت نبود پاسخ مناسب، افزودن مُدر (به طور ارجح آمیلوراید و در صورت نبود امکان استفاده، هیدروکلروتیازید) به رژیم درمانی؛ 3- استفاده از دسموپرسین؛ و 4- در پایان و در صورت نگرفتن پاسخ، استفاده از ایندومتاسین (شکل  1).گفتنی است برخی متخصصان مصرف دسموپرسین را به دلیل ایمنی بالا و اثربخشی مناسب، در مرحله دوم و پس از نبود پاسخ به مصرف یک بار در روز لیتیوم، به ویژه در زنان باردار، توصیه می کنند.